АНАЛИЗ КОРЕННЫХ ПРИЧИН

В любом начинании способность решать проблемы эффективно является фундаментальным для достижения успеха.

Анализ коренных причин — процесс анализа причинно-следственных связей возникновения фокусного события, их документирование, сбор и анализ данных, с использованием соответствующих методов с целью разработки мероприятий по их предупреждению с последующим информированием персонала.

О методе

Метод «Why-Why анализ» или «5 Почему» можно применять отдельно или в комплексе, учитывая особенностей организации и процессов, протекающих в ней. Он направлен на решение проблем, относящихся к категории «Поиск и устранение неисправностей» и «Отход от стандарта».

Cовет.
Суть метода часто искажается. Тайити Оно подчеркивал, что правильный процесс принятия решения проблем требует выявления «первопричины, а не источника, первопричина всегда кроется глубже».
Оно призывал «наблюдать за происходящим в цехах без предубеждений и заранее сделанных выводов, а при обсуждении каждой проблемы пять раз задавать вопрос «почему». Но в реальности положительный эффект не в количестве заданных вопросов, а в умении ориентироваться на реальные факты и осознании того, что мы не располагаем полной информацией о происходящем и не можем сразу принять правильное решение.

a) Сбор информации является непрерывным процессом, начиная с поиска всей возможной информации по проблеме до тех пор, пока решение, удовлетворяющее критерия эффективности, не будет успешно внедрено.
b) Сбор информации – это не индивидуальная задача. Каждый в компании должен быть обучен пониманию необходимости сбора информации для определения причин и доказательств.
c) Координатор встречи по решению проблемы должен всегда кратко объяснять методику, используемую для решения проблемы на первой встрече команды.
d) На этапе Сбора информации не отбрасывайте идеи и/или включайте все суждения членов команды.
e) Ограничьте количество членов команды от 3 до 7 человек. С более сложной проблемой, можно создать кросс-функциональную команду для фокуса на различных областях. Приглашайте только сотрудников, кто непосредственно вовлечен в фокусное событие, и кто сможет внести свой вклад.
f) При разработке схемы причинно-следственной связи спрашивайте: «Вызвано чем?» до тех пор, пока не перестанут поступать ответы, затем вернитесь к первоначальному пункту и следуйте по каждой ветке чарта до тех пор, пока не будет достигнуто коллективное согласие. При детальном рассмотрении проанализируйте, вызвано фокусное событие каким-либо действием или «состоянием» (например, не заводится машина
аккумулятор разрядился:
состояние: вышел срок службы
действие: аккумулятор не был заменен
Далее каждая ветка анализа подкрепляется фактами или доказательствами (например, показатели бортового компьютера, паспорт на аккумулятор с указанием срока службы и т.д.).
g) После сбора первоначальных данных команда приступает к обмену информацией.
Координатор процесса начинает встречу с обозначения ожиданий и установки правил:
Цель – решение проблемы, не поиск виновных.
Каждый на встрече – для внесения вклада.
Дискуссия является открытой без осуждения озвученных идей или ранних выводов.
При выработке причинно-следственных связей фокус направлен на поиске причин и подтверждающих фактов/аргументов.
Обсуждение направлено не на поиск «правильного ответа», а на – «эффективное решение».
Лучшие решения должны соответствовать критериям эффективности.
h) Начните с определения проблемы, попросив команду основное действие (primary effect), что планируется предотвратить в будущем и/или исключить.
i) После завершения пункта h, финализируйте проблему, ответит на вопросы:
• Когда
• Где
• Значимость
Помните, что необходимо добавить релевантную информацию в части безопасности, затрат, дохода/выручки/прибыли, частоты и т.д.
j) Старайтесь не продолжать, пока все члены команды не согласуют написанное описание проблемы. Если у Вас более 1 основного действия, пропишите описание проблемы для каждого.
k) Критерии эффективного решения:
• Предотвращение повторяемости
• Находится в зоне контроля
• Соответствует целям и задачам и
• Не вызывает последующих проблем